Κερατοειδής – Μεταμοσχεύσεις

Ο κερατοειδής είναι ο πρόσθιος και φυσιολογικά διάφανος χιτώνας του ματιού. Ενώ είναι ο νευροβριθέστερος ιστός του ματιού (και έχει έτσι μεγάλη ευαισθησία), φυσιολογικά στερείται αγγείων. Λόγω της καμπυλότητάς του και της διαφάνειάς του επιτελεί με τη σημαντική αλλά μικρότερη συμβολή του φακού του ματιού το έργο εστίασης των οπτικών ερεθισμάτων πάνω στους ευαίσθητους φωτοϋποδοχείς του ματιού που βρίσκονται μέσα στο μάτι στον αμφιβληστροειδή χιτώνα.

Η βασική δομή του κερατοειδούς είναι απλή. Αποτελείται από:

• Το επιθήλιο

• Την ίδια ουσία (ή στρώμα) και

• Το ενδοθήλιο

Θόλωση του κερατοειδούς, ή μεγάλη μεταβολή, ή ανωμαλία στην καμπυλότητά του (π.χ. κερατόκωνος) έχει άμεση συνέπεια στην ποιότητα όρασης. Η αντικατάσταση του ιστού είναι αρκετές φορές η καλύτερη λύση στο πρόβλημα όρασης, γιατί πολλές φλεγμονώδεις ή μη παθήσεις, τραύματα και μολύνσεις του ματιού αφήνουν μόνιμες ουλές και θολερότητες.

Μεταμόσχευση κερατοειδούς (ή κερατοπλαστική) λέγεται η αντικατάσταση του κερατοειδούς ή τμήματος του κερατοειδούς. Ανάλογα με το τμήμα του κερατοειδούς που μεταμοσχεύεται διακρίνουμε την επέμβαση σε μερική (πρόσθια ή οπίσθια τμηματική) ή ολική/διαμπερής. Σε περίπτωση που μεταμοσχεύεται μη βιολογικό μόσχευμα τότε η επέμβαση ονομάζεται κεραπρόσθεση ή τεχνητός κερατοειδής.

Η μεταμόσχευση του κερατοειδούς χιτώνα είναι η πλέον επιτυχής μεταμόσχευση ανθρωπίνου ιστού. Επιχειρείται τουλάχιστον 4 φορές πιο συχνά από τις μεταμοσχεύσεις νεφρού και έχει τα υψηλότερα ποσοστά επιτυχίας (έως 95% σε ορισμένες παθήσεις). Στη συντριπτική πλειοψηφία των περιπτώσεων δεν χρειάζεται μετεγχειρητική λήψη αγωγής από το στόμα (μόνο σταγόνες), και τις περισσότερες φορές πραγματοποιείται με χρήση τοπικής μόνο αναισθησίας και μετά το πέρας της εγχείρησης ο ασθενής πάει μόνος του στο σπίτι του (περιπατητική χειρουργική).

Η διαδικασία αφαίρεσης του κεντρικού μέρους του κερατοειδούς γίνεται με ειδικά αυτοματοποιημένα τρυπάνια μετά τη χρήση συνήθως τοπικής αναισθησίας. Η επέμβαση συνεχίζεται με ενδοφθάλμιους χειρισμούς αν αυτό είναι αναγκαίο, όπως εξαίρεση καταρράκτη ή ιριδοπλαστική, και ολοκληρώνεται με τη συρραφή του μοσχεύματος στον κερατοειδή του λήπτη με χρήση ραμμάτων λεπτότερων από μια ανθρώπινη τρίχα.

Όπου είναι δυνατό προτιμούμε την τμηματική επιλεκτική αντικατάσταση του κερατοειδούς χιτώνα. Είναι δυνατή η επιλεκτική αντικατάσταση του πρόσθιου κερατοειδικού στρώματος, σχεδόν όλου του στρώματος η μόνο του ενδοθηλίου. Ο διαχωρισμός γίνεται με την βοήθεια ειδικών αυτοματοποιημένων μικροκερατόμων και ειδικών εργαλείων μικροχειρουργικής.

(DALK, ALTK)

Γίνεται επιλεκτική αντικατάσταση μόνο του πρόσθιου τμήματος του κερατοειδούς. Το μόσχευμα είναι σαν ένας βιολογικός φακός επαφής που τοποθετείται χειρουργικά πάνω και όχι μέσα στην οφθαλμική κοιλότητα. Η πρώτη πρόσθια τμηματική μεταμόσχευση σχεδόν ολικού πάχους έγινε από τον Αναστάσιο Κ Χαρώνη στο κέντρο Orasis το Σεπτέμβριο του 2002.

Όσον αφορά την πρόσθια τμηματική μεταμόσχευση τα πλεονεκτήματα της τεχνικής συνοψίζονται σε: αποφυγή ενδοφθάλμιων χειρισμών, αδυναμία ενδοθηλιακής απόρριψης, συντομότερη κατά πολλούς μήνες παραμονή των ραμμάτων, μη ανάγκη χρήσης φαρμακευτικής ανοσοκαταστολής και η πολύ μεγαλύτερη αντοχή του κερατοειδούς σε περίπτωση μελλοντικού τραυματισμού. Στην Athens Vision (Δρ Αναστ Κ Χαρώνης) πραγματοποιήθηκε η πρώτη πρόσθια τμηματική κερατοπλαστική στην Ευρώπη με χρήση Excimer Laser με το σύστημα Schwind Amaris το 2008. Η μέθοδος αυτή επιτρέπει τον εξαιρετικό διαχωρισμό του οπίσθιου στρώματος αν δεν είναι δυνατή η χρήση της τεχνικής Big Bubble. Στην Athens Vision διαθέτουμε 15ετή εμπειρία χρήσης εξατομικευμένης φωτοκερατεκτομής με Excimer Laser πάνω στο μόσχευμα για ακόμα καλύτερα αποτελέσματα.

Η μέθοδος αυτή είναι ιδανική για τη χειρουργική αντιμετώπιση σχετικά προχωρημένου κερατόκωνου που συνήθως αφορά ασθενείς νεαρής ηλικίας που πιθανόν να τραυματιστούν στο μέλλον.

Στην Athens Vision πιστεύουμε ότι το μέλλον στον κερατόκωνο είναι η ελάχιστα επεμβατική μικροκερατοπλαστική, δηλαδή η κατασκευή ενός μικρομοσχεύματος που Θα έχει το πάχος συμβατικού φακού επαφής και το οποίο θα επιθηλιοποιείται, δηλαδή θα βρίσκεται πάνω από το κερατοειδικό στρώμα του ασθενούς αλλά κάτω από το επιθήλιο χωρίς ράμματα. (Athens Vision Minimal Additive Refractive Treatment-AMART) Ένας συγκεκριμένος τρόπος υπολογισμού και in vivo κατασκευής του βιολογικού φακού επαφής αυτού έχει πατενταριστεί από εμάς και το 2021 πουλήθηκε για περαιτέρω αξιολόγηση και εμπορική διάθεση σε μεγάλη εταιρεία κατασκευής Laser για διαθλαστική χειρουργική.

(DSEK, DSAEK, DMEK)

Στην περίπτωση της επιλεκτικής αντικατάστασης της ενδοθηλιακής στοιβάδας η επέμβαση διαρκεί μόλις 20 λεπτά της ώρας, δεν χρειάζονται να τοποθετηθούν καθόλου ράμματα, ο μετεγχειρητικός αστιγματισμός είναι αμελητέος και η βελτίωση της όρασης είναι πολύ γρηγορότερη της κλασικής μεταμόσχευσης. Επιθηλιακά ελλείμματα και επιπλοκές από την χρήση ραμμάτων φυσικά δεν είναι δυνατό να υπάρξουν. Η πρώτη οπίσθια τμηματική κερατοπλαστική στην Ελλάδα έγινε τον Δεκέμβριο του 2002 από τον Αναστάσιο Κ Χαρώνη. Είκοσι χρόνια αργότερα η επέμβαση αυτή είναι η πιο διαδεδομένη κερατοπλαστική επέμβαση που γίνεται στην Ευρώπη και σε όλο τον αναπτυγμένο κόσμο.

Στην επέμβαση DSEK o χειρουργός ή η τράπεζα μοσχευμάτων (DSAEK) θα διαχωρίσει τον κερατοειδή σε δύο τμήματα με μικροχειρουργικά εργαλεία η ειδικό Laser. To «μερικού πάχους» μόσχευμα θα τοποθετηθεί απ τον χειρουργό στην τελική του θέση μέσα στον πρόσθιο θάλαμο πίσω απ τον κερατοειδή αφού πρώτα ο χειρουργός αφαιρέσει το πάσχων τμήμα του κερατοειδούς (δεσκεμέτειο και ενδοθήλιο) . Στηρικτικά ράμματα για το μόσχευμα δεν τοποθετούνται, το οποίο καθηλώνεται στην θέση του με μια φυσαλίδα αέρα. Μειονεκτήματα της τεχνικής αποτελεί η διεγχειρητική απώλεια των ενδοθηλιακών κυττάρων και η πιθανή μετακίνηση του μοσχεύματος από την θέση του τις πρώτες μετεγχειρητικές ημέρες. Σε περίπτωση αποτυχίας είναι βέβαια δυνατή η διενέργεια νέας μερικής ή συχνότερα ολικής κερατοπλαστικής.

Μια παραλλαγή της μεθόδου είναι η μεταμόσχευση αποκλειστικά και μόνο ενδοθηλιακών κυττάρων που βρίσκονται πάνω σε μια βασική μεμβράνη που λέγεται δεσκεμέτειος μεμβράνη. Η παραλλαγή αυτή είναι η επέμβαση DMEK. (Descemet Membrane Endothelial Keratoplasty) Μετά το 2017 η DMEK είναι η πιο συχνή μεταμόσχευση που προτείνεται στους ασθενείς του Athensvision όταν έχουν πρόβλημα με την ενδοθηλιακή στοιβάδα πβ Δυστροφία του Fuchs, Μικροφυσσαλιδώδη κερατοπάθεια. Η DMEK πλεονεκτεί της DSEK/DSAEK διότι έχει μικρότερα ποσοστά απόρριψης του μοσχεύματος. Το μόσχευμα της DMEK με τα 20μικρά πάχος (1/50 του χιλιοστού του μέτρου) είναι το μικρότερο μόσχευμα που μεταμοσχεύει σήμερα η σύγχρονη Ιατρική στο ανθρώπινο σώμα.

H πρώτη επέμβαση DSO (Descemet stripping only) έγινε στην Ελλάδα το 2011 από τον Αναστάσιο Κ Χαρώνη στην Μονάδα Ημερήσιας Νοσηλείας Athens Vision. Κατά την επέμβαση αυτή, επιχειρείται η αφαίρεση της δεσκεμετείου μεμβράνης του παθολογικού ενδοθηλίου χωρίς αντικατάσταση του με μόσχευμα. Σήμερα, μετά από δέκα χρόνια εμπειρίας στην Athens Vision Eye Institute, ξέρουμε ότι η μέθοδος αυτή πρέπει να επιχειρείται σε ορισμένα μόνο περιστατικά που έχουν συγκεκριμένες προϋποθέσεις που αυξάνουν την πιθανότητα επιτυχίας της επέμβασης αυτής. Πχ ένδειξη σε καλά ενημερωμένους ασθενείς με Fuchs δυστροφία κλινικής κατάταξης κατά Κrachmer Stage III-IV με ικανό περιφερικό αριθμό κυττάρων και δυνατότητα χρήσης αγωγής με Ripasudil. (DSO xtra)

Η επέμβαση με αλλοπλαστικά φράγματα προσρόφησης είναι μια πειραματική αλλά ρηξικέλευθη πρόταση στο πρόβλημα της ανεπάρκειας της ενδοθηλιακής στοιβάδας του κερατοειδούς που εξετάζεται την στιγμή αυτή από την Athens Vision και το Ινστιτούτο Έρευνας και Τεχνολογίας του Πανεπιστημίου της Κρήτης σε πειραματόζωα σε κονίκλους. To invivo πρωτόκολλο μας, διενεργήθηκε στο εργαστήριο πειραματικής Χειρουργικής και Χειρουργικής Ερευνης «Ν. Σ.Χρηστέας) με θεαματικά αποτελέσματα μεταξύ Απριλίου 2021 και Φεβρουαρίου 2022. Το έργο χρηματοδοτήθηκε εν μέρη από την Γενική Γραμματεία Έρευνας και Τεχνολογίας. ΓΓΕΤ /ΕΣΠΑ 2014-2020. Η επέμβαση αυτή δεν έχει ακόμα πραγματοποιηθεί σε ανθρώπους αλλά αναμένεται να αποτελέσει τουλάχιστον μια προσωρινή, λειτουργική και οικονομική πρόταση στο πρόβλημα της κερατοειδικής τυφλότητας μέχρι τουλάχιστον να βρεθεί το κατάλληλο ανθρώπινο μόσχευμα. Υπεύθυνος Συντονιστής Έργου Αναστάσιος Κ Χαρώνης.

Ο τεχνητός κερατοειδής είναι ένας πλαστικός φακός υψηλής διοπτρικής δύναμης κατασκευασμένος στο εργαστήριο με στόχο να αντικαταστήσει το άρρωστο κεντρικό τμήμα του κερατοειδούς χιτώνα για αποκατάσταση της όρασης. Το πλαστικό αυτό «μόσχευμα» τοποθετείται στον οφθαλμό του ασθενή με μικροχειρουργική που μοιάζει αρκετά με κλασική επέμβαση μεταμόσχευσης κερατοειδούς.

Μέχρι στιγμής τα άκαμπτα υλικά προτιμούνται λόγω της σαφούς υπεροχής τους στην κλινική πράξη και τα κλινικά τους αποτελέσματα από τις κερατοπροσθέσεις από μαλακά υλικά.

Συνήθως η επέμβαση ένθεσης κερατοπρόσθεσης αφορά μόνο ασθενείς με σοβαρό πρόβλημα σχεδόν καθολικής κερατοειδικής τύφλωσης. Ο ασθενής πρέπει να είναι ενημερωμένος για τα πλεονεκτήματα αλλά και τα σοβαρά μειονεκτήματα αυτής της επέμβασης. Η διενέργεια ή όχι της επέμβασης πρέπει σε κάθε περίπτωση να εξατομικεύεται. Γενικά η ένθεση κερατοπρόσθεσης ενδεχομένως να ενδείκνυται στις εξής περιπτώσεις:

1. Αμφοτερόπλευρη σοβαρότατη απώλεια όρασης λόγω κερατοπάθειας σε περιπτώσεις που η επαναμεταμόσχευση με κλασικό μόσχευμα έχει αποτύχει τουλάχιστον μια (ή περισσότερες) φορές.

2. Σε περιπτώσεις που υπάρχει αντένδειξη, έχει αποτύχει ή δεν είναι δυνατή η ταυτόχρονη ή ετερόχρονη διενέργεια διαμπερούς κερατοπλαστικής και μεταμόσχευσης στελεχιαίων κυττάρων σκληροκερατοειδικού ορίου.

1. Συνήθως γρηγορότερη βελτίωση της οπτικής οξύτητας απ’ ότι στην κλασική μεταμόσχευση. Πολλές φορές αρχικά οι ασθενείς είναι ενθουσιασμένοι από την όραση τους σε σύγκριση με την ¨κλασική¨ ταλαιπωρία της “κλασικής” μεταμόσχευσης.

2. Αδυναμία πραγματικής απόρριψης του μοσχεύματος, τουλάχιστον της κλασικής απόρριψης του μοσχεύματος που στις περισσότερες περιπτώσεις έχει ταλαιπωρήσει πολύ στο παρελθόν τους ασθενείς αυτούς.

3. Δυνατότητα επαναμεταμόσχευσης με καινούργια κερατοπρόσθεση ή και κλασικό μόσχευμα στο μέλλον αν χρειαστεί υπό ορισμένες προϋποθέσεις.

4. Σε καλά επιλεγμένους ασθενείς η χρήση κερατοπρόσθεσης έχει αποδεδειγμένα με τελευταίες πολυκεντρικές μελέτες καλύτερα αποτελέσματα όρασης και επιβίωσης του μοσχεύματος και λιγότερες επιπλοκές στην πενταετία από ότι η χρήση βιολογικών μοσχευμάτων σε αντίστοιχης βαρύτητας ασθενείς.

1. Σοβαρότερος μακροχρόνιος κίνδυνος μόλυνσης και ενδοφθαλμίτιδος απ’ ότι στην κλασική μεταμόσχευση.(σχετική αντένδειξη χρήσης σε νεαρούς ασθενείς)
2. Μικρότερο οπτικό πεδίο απ’ ότι με χρήση κλασικού ανθρώπινου μοσχεύματος.
3. Αδυναμία μέτρησης της ενδοφθάλμιας πίεσης μέσω της κερατοπρόσθεσης με τα κλασικά τονόμετρα.

Η κερατοπρόσθεση που χρησιμοποιούμε σήμερα στην Athens Vision (Boston Keratoprosthesis Ι & ΙΙ) έχει τα καλύτερα δυνατά δημοσιευμένα αποτελέσματα στην παγκόσμια οφθαλμολογική βιβλιογραφία, με διεθνή εμπειρία συνεχών βελτιώσεων τα τελευταία 35 χρόνια. Mε προσεκτική επιλογή, ενημέρωση και παρακολούθηση του ασθενούς με σοβαρό πρόβλημα στον κερατοειδή ή ένθεση κερατοπρόσθεσης αποτελεί μια ρεαλιστική λύση για σημαντική βελτίωση αν οχι αποκατάσταση της όρασης.