Κερατόκωνος οφθαλμική νόσος

Η μέθοδος ενδυνάμωσης του ιστού του κερατοειδούς συστήνεται σε άτομα με κερατόκωνο, διάφανη περιφερική εκτάτυνση κερατοειδούς και για σταθεροποίηση της καμπυλότητας του κερατοειδούς σε ασταθείς κερατοειδείς μετά από εγχείρηση διόρθωσης ενός διαθλαστικού σφάλματος με Excimer Laser (κερατεκτασία). Φαίνεται επίσης ότι μπορεί να έχει και ένδειξη χρήσης σε βαριές μολύνσεις και φλεγμονές του κερατοειδούς αν και η χρήση του σε τέτοιες περιπτώσεις πρέπει ακόμη να θεωρείται πειραματική.

Βασικός στόχος της θεραπείας είναι η σταθεροποίηση του κερατοειδικού σχήματος (της κερατοειδικής καμπυλότητας) δηλαδή της συγκράτησης της εξέλιξης του κερατόκωνου η της κερατεκτασίας. Έτσι μάτια με ικανοποιητική όραση πριν την θεραπεία φαίνεται ότι ενδυναμώνονται τόσο ώστε να κινδυνεύουν πολύ λιγότερο από περαιτέρω εξέλιξη της νόσου. Σε μάτια με μέτριο κερατόκωνο παρατηρείται στατιστικά σημαντική μείωση της μυωπίας και του αστιγματισμού στην τοπογραφία δύο περίπου διοπτριών κατά μέσο όρο, συχνά όμως αρκετούς μήνες μετά την θεραπεία. Σε περίπτωση προχωρημένου κερατόκωνου πάντως η θεραπεία με ριβοφλαβίνη από μόνη της δεν είναι συνήθως αρκετή να βελτιώσει ικανοποιητικά την όραση του ασθενούς. Σε επιλεγμένα περιστατικά η διασύνδεση του κολλαγόνου γίνεται ταυτόχρονα ή αρκετούς μήνες πριν την εφαρμογή επιλεκτικής φωτοκερατεκτομής επιφανείας με σκοπό την βελτίωση της όρασης και τη αποφυγή της κερατοπλαστικής (τουλάχιστον προσωρινά).

Η διασύνδεση του κολλαγόνου στην σημερινή της μορφή είναι το αποτέλεσμα ερευνών της ερευνητικής ομάδας του πανεπιστημίου της Δρέσδης της δεκαετίας του 1990. Το πρωτόκολλο θεραπείας που χρησιμοποιούμε (ενέργεια φωτεινής δέσμης, διάλυμα ριβοφλαβίνης, διάμετρο και διάρκεια θεραπείας ) είναι του T Seiler της ίδιας ερευνητικής ομάδας βασισμένο σε έρευνες στη Δρέσδη και στην Ζυρίχη τα τελευταία 10 χρόνια. Τον Δεκέμβριο του 2006 ανακοινώθηκαν συγκεντρωτικά αποτελέσματα άνω των 3000 οφθαλμών στο δεύτερο παγκόσμιο συνέδριο διασύνδεσης κολλαγόνου κερατοειδούς στη Ζυρίχη. Σήμερα 3 εταιρείες προσφέρουν με πιστοποίηση CE την τεχνολογία για πραγματοποίηση αυτού του είδους την θεραπεία.

Η μείωση της οπτικής οξύτητας σε κερατοκωνικούς οφθαλμούς, η αύξηση του αστιγματισμού και της μυωπίας ή απλώς των δεικτών στην καμπυλομετρική και υψομετρική τοπογραφία καθώς και η μείωση του κεντρικού κερατοειδικού πάχους συνήθως τεκμηριώνουν επαρκώς πως ο κερατοειδής ενός ματιού είναι ασταθής. Σ αυτές τις περιπτώσεις είναι πιθανόν ο καλά ενημερωμένος ασθενής να επιλέξει να υποβληθεί σε θεραπεία ενδυνάμωσης του κερατοειδούς με διασύνδεση κολλαγόνου.

Ο κερατοειδής στο λεπτότερο σημείο του πρέπει να είναι περισσότερο από 400μ ώστε να προστατευτεί το ενδοθήλιο του κερατοειδούς από την φωτεινή ενέργεια. Η όλη διαδικασία δεν πονά καθόλου και η αναισθησία που χρησιμοποιείται είναι μόνο σε σταγόνες. Ο οφθαλμίατρος θα ανασηκώσει τμήματα της επιθηλιακής στοιβάδας του κερατοειδούς για να είναι δυνατός ο εμποτισμός της ριβοφλαβίνης στα μεσαία και κατώτερα τμήματα του κερατοειδούς. Στην συνέχεια θα ενσταλλάσσονται σταγόνες ριβοφλαβίνης στο μάτι για 10 περίπου λεπτά. Αφού ελεγχθεί το πάχος του κερατοειδούς και η επάρκεια του διαλύματος ριβοφλαβίνης στο μάτι, ο οφθαλμός θα μείνει εκτεθειμένος στην υπεριώδη ακτινοβολία για 30 λεπτά. Καθ’ όλη την διάρκεια της ακτινοβολίας ο κερατοειδής ενυδατώνεται με σταγόνες ριβοφλαβίνης και φυσιολογικό ορρό. Μετά το πέρας της θεραπείας τοποθετείται στο μάτι προστατευτικός φακός επαφής.

Η εφαρμογή της ακτινοβολίας μπορεί να έχει τουλάχιστον θεωρητικά βλαπτική επίδραση στο ενδοθήλιο του κερατοειδούς αν και αυτό δεν έχει (ακόμα) ανακοινωθεί στη βιβλιογραφία. Το τραύμα του επιθηλίου του κερατοειδούς αν και είναι αναστρέψιμο σε 2-5 ημέρες ενδέχεται να προκαλέσει ενόχληση, αίσθημα ξένου σώματος και καύσου, δακρύρροια ερυθρότητα και θολή όραση. Αν και τα συμπτώματα αυτά δεν είναι συνήθως ανησυχητικά θα πρέπει να αποκλειστεί μια εξαιρετικά σπάνια μόλυνση του κερατοειδούς (κερατίτιδα). Ο καταρράκτης, η βλαπτική επίδραση στο εσωτερικό του οφθαλμού από την υπεριώδη ακτινοβολία, δεν είναι δυνατό να εμφανιστεί με το συγκεκριμένο πρωτόκολλο θεραπείας.

Αν και αρκετά κέντρα έχουν προχωρήσει ήδη στην ταυτόχρονη θεραπεία και στους δύο οφθαλμούς την ίδια μέρα, στην Athens Vision προτείνουμε πάντα την θεραπεία πρώτα του χειρότερου σε όραση ματιού, εάν και εφόσον υπάρχει η ένδειξη και οι συνθήκες ασφαλείας για την πραγματοποίηση της θεραπείας. Ο άλλος οφθαλμός μπορεί να υποβληθεί στην ίδια θεραπεία μετά από λίγες εβδομάδες. Όσον αφορά την ηλικία του ασθενούς αυτή δεν είναι καθοριστική. Δεν έχουμε λόγο να αναβάλλουμε μια θεραπεία σε ένα παιδί 14 ετών όταν υπάρχουν ισχυρές ενδείξεις επιδείνωσης (συνήθως μη αναστρέψιμης) των κερατοειδικών μετρήσεων.

Όλα τα στοιχεία μετρήσεων μέχρι τώρα δείχνουν μια αξιοσημείωτη σταθερότητα η και βελτίωση των κερατομετρικών δεικτών που διαρκεί χρόνια μετά από μία μόνο θεραπεία. Ανάλογα με την πάθηση, την ηλικία και την ανταπόκριση του ασθενούς στην πρώτη θεραπεία με δεδομένο την φυσιολογική αναδιάταξη του κολλαγόνου στον κερατοειδή εμείς θεωρούμε πως πιθανόν ένα πολύ νεαρό άτομο να ξαναχρειαστεί νέα θεραπεία τρία με δέκα χρόνια μετά την πρώτη θεραπεία.

Με την «μεταμόσχευση» κερατοειδούς , είτε διαμπερή είτε μερική γίνεται πάντα αντικατάσταση τμήματος του κερατοειδούς χιτώνα. Συνεπώς πρόκειται για μεταμόσχευση ιστού και όχι οργάνου (όπως π.χ. του νεφρού ή ολόκληρου του οφθαλμού). Ο ευρωπαϊκός οργανισμός μεταμοσχεύσεων κατατάσσει τις μεταμοσχεύσεις αυτές στις επεμβάσεις που στόχο έχουν την βελτίωση της ποιότητας της ζωής και όχι τις επεμβάσεις που επιμηκύνουν η σώζουν την ζωή του ασθενή. (life enhancing vs life prolonging, life saving procedure). Συνεπώς σε περίπτωση που ο νέος κερατοειδής δεν λειτουργήσει σωστά ή πάψει κάποτε να λειτουργεί δεν κινδυνεύει ούτε η βιωσιμότητα του οφθαλμού (ούτε βέβαια η ζωή του ασθενούς). Η επέμβαση αν αποτύχει μπορεί τις περισσότερες φορές να επιχειρηθεί ξανά χωρίς πρόβλημα. Στις περιπτώσεις που γίνεται μερική μεταμόσχευση κερατοειδούς κίνδυνος απόρριψης του μοσχεύματος πρακτικά δεν υπάρχει. Επίσης στην περίπτωση αυτή ο ασθενής που υποβάλλεται σε επέμβαση εκτός ματιού έχει και άλλα σημαντικά πλεονεκτήματα που θα αναλυθούν παρακάτω.

Στην περίπτωση της διαμπερούς ή μερικής κερατοπλαστικής η επέμβαση γίνεται με χρήση μοσχεύματος από μάτια ασθενών που έχουν αποβιώσει πρόσφατα. Η ευρωπαϊκή ένωση και οι ΗΠΑ έχουν οριοθετήσει με κάθε λεπτομέρεια την διαδικασία επιλογής, ελέγχου, μεταφοράς του μοσχεύματος στο χειρουργικό κέντρο που θα γίνει η επέμβαση και του ελέγχου του μακροχρόνιου αποτελέσματος της επέμβασης από θεσμικά όργανα μη κερδοσκοπικού χαρακτήρα που λέγονται «τράπεζες οφθαλμού- eye banks» . Οι αναγνωρισμένες τράπεζες οφθαλμών λειτουργούν κάτω από αυστηρό έλεγχο και συγκεκριμένες προϋποθέσεις και κανονισμό λειτουργίας (όπως και οι τράπεζες αίματος) ώστε να είναι πάντα ενδελεχής και πλήρης ο έλεγχος των ιστικών μοσχευμάτων που θα καταλήξουν στα μάτια των ασθενών μας. Η Athens Vision συνεργάζεται μόνο με εγκεκριμένες τράπεζες από την Ευρωπαϊκή Ένωση και τις ΗΠΑ.

Αντίθετα με τα μοσχεύματα οργάνων που ο συγχρονισμός όλων των συντελεστών της επέμβασης είναι ιδιαίτερα σημαντικός, στις μεταμοσχεύσεις κερατοειδούς ο παράγοντας χρόνος είναι λιγότερο καθοριστικός. (η περισυλλογή των μοσχευμάτων είναι δυνατή εώς και αρκετές ώρες μετά θάνατο του δότου, η παραμονή του μοσχεύματος στην τράπεζα οφθαλμού για εξετάσεις είναι δυνατή για λίγες εβδομάδες-αφορά τις τράπεζες με διαδικασία οργανικής καλλιέργειας, υπάρχει η δυνατότητα ασυνόδευτης μεταφοράς του μοσχεύματος σε πάγο από την τράπεζα οφθαλμών από οποιοδήποτε μέρος στον κόσμο με αερομεταφορά.) Αυτό έχει ως αποτέλεσμα μόνο στις ΗΠΑ να γίνονται άνω των 35.000 μεταμοσχεύσεων ετησίως και να υπάρχει και «πλεόνασμα» μοσχευμάτων για εξαγωγή σε άλλες χώρες μόνο από τις ΗΠΑ άνω των 10.000 μοσχευμάτων ετησίως. Πολύ προσεκτικές μελέτες έχουν αποδείξει πως τα μοσχεύματα από αερομεταφορά δεν έχουν κανένα μειονέκτημα επιβίωσης σε σχέση με μοσχεύματα που τοποθετούνται σε μεταμοσχευτικό κέντρο που υπάρχει δίπλα σε τράπεζα οφθαλμών.

Τα μοσχεύματα απορρίπτονται από τον οργανισμό αρκετά σπάνια. Στην περίπτωση του κερατόκωνου η πιθανότητα απόρριψης είναι κάτω από 5 %. Ο λόγος που δεν απορρίπτονται συχνότερα είναι ότι τα ιστικά μοσχεύματα δεν έχουν αγγεία και ράβονται πάνω σε επίσης ανάγγειο ιστό. Για τον λόγο αυτό στις συνηθισμένες μεταμοσχεύσεις κερατοειδούς δεν γίνεται έλεγχος ιστοσυμβατότητας, ούτε καν έλεγχος της ομάδας αίματος δότη και λήπτη. Η μετεγχειρητική αγωγή συνίσταται από κολλύρια που ενσταλλάσσονται πάνω στο μάτι κάθε λίγες ώρες τις πρώτες μέρες. Συνήθως η θεραπεία σταματά τελείως μετά από 3-4 μήνες. Μόνο σε λίγες εξαιρετικές περιπτώσεις χρειάζεται να γίνει χρήση ειδικής προεγχειρητικής ή μετεγχειρητικής αγωγής.

Οι επιπλοκές της κερατοπλαστικής ( πέρα από την απόρριψη του μοσχεύματος) είναι οι ίδιες με αυτές κάθε άλλης ενδοφθάλμιας επέμβασης πχ καταρράκτη. Είναι η μόλυνση, η φλεγμονή, η αιμορραγία, η αύξηση της ενδοφθάλμιας πίεσης, επιπλοκές από το οπίσθιο ημιμόριο όπως η εξωθητική αιμορραγία και η αποκόλληση του αμφιβληστροειδούς. Είναι εξαιρετικά σπάνιες και ακόμα και σε αυτή την περίπτωση τις περισσότερες φορές αντιμετωπίσιμες. Επειδή στην περίπτωση της μερικής μεταμόσχευσης η επέμβαση παραμένει εξωβολβική (δεν αφορά καθόλου το εσωτερικό του οφθαλμού) και αφορά μόνο την οφθαλμική επιφάνεια οι επιπλοκές αυτές δεν αφορούν την μερική κερατοπλαστική.
Εκτός όμως από τις επιπλοκές αυτές ιδιαίτερη μνεία θα πρέπει να γίνει στην ανάπτυξη του μετεγχειρητικού αστιγματισμού. Στις περιπτώσεις μεταμόσχευσης για κερατόκωνο η εμφάνιση μετεγχειρητικού αστιγματισμού είναι ιδιαίτερα πιθανή και εμφανίζεται τυπικά στην πλειονότητα των κερατοπλαστικών επεμβάσεων (μέσος όρος 3,5Δ). Η χειρουργική εμπειρία, οι προεγχειρητικές μετρήσεις, η ηλικία του ασθενούς, το μέγεθος του μοσχεύματος τα μηχανήματα κοπής και η διεγχειρητική τοπογραφία όσο σημαντικά και αν είναι δεν διασφαλίζουν την απρόσκοπτη όραση δίχως γυαλιά ή φακούς επαφής σε κάθε περίπτωση.

Ο ασθενής επιστρέφει στο σπίτι του την ίδια μέρα και ο προστατευτικός επίδεσμος θα αφαιρεθεί στο εξεταστήριο την επόμενη μέρα της χειρουργικής επέμβασης. Αν και η οπτική οξύτητα θα βελτιώνεται σταδιακά για αρκετούς μήνες μετά την επέμβαση ο ασθενής σε καμία περίπτωση δεν χρειάζεται να παραμείνει κλινήρης μετά την επέμβαση. Ανάλογα με το επίπεδο της προεγχειρητικής όρασης του οφθαλμού -που συνήθως είναι εξαιρετικά μειωμένη-, αλλά και της όρασης του άλλου οφθαλμού ο ασθενής λαμβάνοντας τα απαραίτητα μέτρα προστασίας (προστατευτικά γυαλιά) μπορεί να επιστρέψει άμεσα στην εργασία του.

Όσον αφορά την πρόσθια τμηματική μεταμόσχευση τα πλεονεκτήματα της τεχνικής συνοψίζονται σε αποφυγή ενδοφθάλμιων χειρισμών κατά την διάρκεια της εγχείρησης, ως εκ τούτου πρακτικά αυτό σημαίνει αδυναμία ενδοθηλιακής απόρριψης και πολύ μικρότερη πιθανότητα ενδοφθαλμίτιδας. Επίσης, στην περίπτωση της μερικής μεταμόσχευσης είναι συντομότερη κατά πολλούς μήνες η παραμονή των ραμμάτων άρα έχουμε λιγότερο ερεθισμό και μικρότερη πιθανότητα μόλυνσης. Στην περίπτωση αυτή η ανάγκη λήψης κολλυρίου κορτιζόνης (ανοσοκαταστολή) δραματικά μειώνεται ώστε να μην αναπτύσσεται κορτιζονικός καταρράκτης, αύξηση της ενδοφθάλμιας πίεσης και να μειώνεται ακόμα περισσότερο η πιθανότητα επιμολύνσεων. Η πρόσθια τμηματική κερατοπλαστική υπερέχει επίσης σε περίπτωση μελλοντικού τραυματισμού του ματιού, αφού η αντοχή του κερατοειδούς προσεγγίζει πολύ γρήγορα την αντοχή του φυσιολογικού κερατοειδούς πράγμα που δεν ισχύει ποτέ στην περίπτωση της κλασσικής μεταμόσχευσης.

Εξίσου σημαντική για τον ασθενή και τον χειρουργό είναι η δυνατότητα χρήσης μοσχευμάτων από μεγαλύτερους σε ηλικία δότες, με κανένα περιορισμό στην επιβίωση του ενδοθηλίου, γιατί απλά το ενδοθήλιο του δότη δεν μεταμοσχεύεται στον ασθενή. Ειδικά στον κερατόκωνο η μεταμόσχευση στρώματος από ενήλικα δότη προτιμάται γιατί ο κερατοειδής έχει εξ’ ορισμού πιο συμπαγή/πολυμερισμένο κολλαγόνο και ως εκ τούτου -τουλάχιστον θεωρητικά- καλύτερα αποτελέσματα. Στην κλασική μεταμόσχευση αν και στις περιπτώσεις κερατόκωνου αποφεύγουμε πάντα τα μοσχεύματα από πολύ νεαρούς δότες προτιμούμε λόγω της ηλικίας των κερατοκωνικών ασθενών μοσχεύματα στην 3-4 δεκαετία της ζωής.

Τα μειονεκτήματα της μερικής ή τμηματικής κερατοπλαστικής είναι η μεγάλη καμπύλη εκμάθησης της τεχνικής, το γεγονός ότι σε ένα ποσοστό 5-10% η εγχείρηση πρέπει η να διακοπεί ή να μετατραπεί σε κλασική μεταμόσχευση αν διαπιστωθεί διεγχειρητική ρήξη της δεσκεμετείου μεμβράνης. Επίσης η κλασική μεταμόσχευση δεν φαίνεται να υπολείπεται σε τίποτα όσον αφορά την μετεγχειρητική όραση από την μερική μεταμόσχευση.

Και στις δύο περιπτώσεις είναι δυνατή η χρήση εξατομικευμένης excimer laser φωτοκερατεκτομής επιφανείας η Lasik με δεδομένα από το μετωπικό κύμα επιφανείας του κερατοειδούς (CORWAVE) για καλύτερα αποτελέσματα. Παρόλα αυτά φαίνεται ότι επειδή η μηχανική σταθερότητα του κερατοειδή με μερική μεταμόσχευση είναι μεγαλύτερη τα μακροχρόνια αποτελέσματα ίσως είναι πιθανότατα καλύτερα στην περίπτωση της μερικής κερατοπλαστικής πάνω από την οποία θα γίνει και επιλεκτική φωτοκερατεκτομή.

Σε παλαιά μοσχεύματα αφού εξετάσουμε το ενδοθήλιο, το υπερηχογραφιικό πάχος, την επαναληψιμότητα των κερατομετρικών μετρήσεων είναι σε πολλές φορές δυνατή η περαιτέρω βελτίωση της όρασης με χρήση εξατομικευμένης excimer laser φωτοκερατεκτομής επιφανείας η Lasik με δεδομένα από το μετωπικό κύμα επιφανείας του κερατοειδούς (CORWAVE). Επίσης η βελτίωση είναι συχνά θεαματική με την χρήση φακικών τορικών ενδοφακών μέσα σε ελάχιστα λεπτά της ώρας. Η επαναμεταμόσχευση είναι επίσης εφικτή λύση αλλά σχεδόν ποτέ δεν είναι η πρώτη μας επιλογή.